Gestione di una Crisi Iperossica all’interno della Camera Iperbarica

L’Ossigenoterapia Iperbarica (OTI) ha importanti indicazioni in molte patologie ri guardanti tutti gli organi e apparati dell’organismo umano che presentano danni da ipossia ed ischemia. All’interno della camera iperbarica tutti i gas respirati hanno una pressione parziale maggiore rispetto a quella atmosferica, e l’Ossigeno non fa certo eccezione; come conseguenza una maggiore quantità di Ossigeno viene trasportato nel sangue e da qui nei tessuti.  

Erogata in condizioni di sicurezza e per le indicazioni riconosciute, l’ossigenoterapia è generalmente ben tollerata e senza complicanze di rilievo, anche nei pazienti critici. Tuttavia qualsiasi comorbidità potrebbe essere acuita all’interno di un’area confinata come quella di una Camera Iperbarica. L’Ossigeno Terapia Iperbarica è una terapia sicura; i principali effetti collaterali, reversibili, sono legati a barotrauma dell’orecchio esterno a causa della mancata compensazione all’aumento pressorio, fra la cassa del timpano (orecchio medio) e l’orecchio esterno che sono divisi appunto dalla membrana timpanica e barotrauma dei seni frontali, mascellari e paranasali; la letteratura riporte effetti sul visus come l’effetto mioptico transitorio e il possibile effetto di “matura zione” di una cataratta incipiente. Vanno ricordate anche le crisi ipoglicemiche, a cui il paziente diabetico insulino dipendente è maggiormente esposto, oppure ad una crisi ipertensiva, a cui viceversa può andare incontro un paziente emodinamicamente non in compenso. Ulteriori possibili effetti collaterali sono legati alle variazioni di pressione in regioni anatomiche per loro nature cave e a contenute aereo, specie se non ben in comunicazione con le vie aeree (membrana timpanica, seni paranasali, bolle enfisema tose o cisti polmonari, cavità dentarie mal curate). Altre manifestazioni più sfumate, riguardanti la sfera della tossicità neurologica dell’OTI possono essere la sindrome vertiginosa, spasmi, episodi lipotimici oppure, in ultimo, variazioni comportamentali od un generico aumento dell’ansia.  

Ma tra gli effetti collaterali che più di tutti mette in seria difficoltà all’interno della Camera Iperbarica il personale medico, infermieristico e tecnico è senza dubbio la Crisi Iperossica.

La Crisi Iperossica è un evento piuttosto raro dovuto a una reazione simil-epilettoide a carico della corteccia cerebrale, forse scatenata dalla produzione in eccesso di radicali liberi. Per quanto sia un fenomeno che crea un vissuto negativo (ricorda una crisi epi lettica) in chi la subisce e in chi vi assiste, si risolve abbastanza velocemente una volta allontanata la noxa (l’Ossigeno), e paradossalmente non lascia reliquati di sorta. An cora non è ben chiara l’eziopatogenesi della crisi iperossica, sembrerebbe legata ad una specifica neurotossicità OTI-mediata, ad esservi più esposti sarebbero i pazienti affetti da epilessia criptogenetica, i pazienti che abbiano sofferto di epilessia post-traumatica o con storia di trauma cranico con perdita di coscienza, peraltro se non adeguatamente trattati già di base. Alcuni casi di esotossicosi sono stati sospettati essere stati causa di crisi iperossica per altro non spiegabile. Questo evento sarebbe facilitato da iper o ipo glicemie, iperpiressia, ipertiroidismo, tutte condizioni peraltro riconosciute essere fat tori scatenanti della malattia epilettica sensu stricto.  

La crisi si manifesta come una serie di clonie epilettico-simili, e occasionalmente pre ceduta da twitching facciali (palpebrali, rima labiale, altro), con perdita di coscienza e convulsioni tonico-cloniche che usualmente rientrano senza reliquati.  

Sintomi della crisi iperossica:

Da alcuni minuti a pochi secondi prima della crisi propriamente detta, si manifestano dei segni prodromici. All’interno della Camera Iperbarica si possono osservare: 

La crisi propriamente detta, invece, evolve in tre fasi esattamente come la crisi epilettica:

1. Fase tonica di irrigidimento muscolare generalizzato. 2. Fase clonica della durata di due o tre minuti con convulsioni e spesso morsicatura della lingua e perdita involontaria di urina o feci. 
2. Fase di depressione post critica della durata di circa 10 minuti con stato di sopore e respirazione spesso stertorosa e profusa sudorazione. Essa è seguita da un ritorno pro gressivo della coscienza con confusione e agitazione. Spesso è accompagnata da am nesia anterograda. 

Trattamento della crisi iperossica 

La crisi iperossica, malgrado la drammaticità del caso, non ha alcun seguito e non lascia sequele. Il solo pericolo importante è la conseguenza della perdita di coscienza con movimenti convulsi e caduta a terra, con eventuale traumatismo del paziente.

Non esiste un trattamento efficace nella crisi iperossica, ma ci si dovrà preoccupare, in caso di convulsioni, di evitare le ferite da movimenti non controllati. Il personale di assistenza in camera deve esser pronto a rimuovere la maschera dal volto del paziente, riesponendolo alla sola aria ambiente, ed avere l’accortezza di proteggerlo dalle possibili sequele traumatiche; la camera non dovrà essere decompressa sino alla risoluzione della crisi tonico-clonica, per il possibile maggior rischio di barotrauma polmonare da eventuale chiusura della glottide o da apnea inspiratoria, in quanto il pericolo di insorgenza di una sovrapressione polmonare è elevato. Una volta riacqui stato un valido ritmo respiratorio, si può procedere ad una graduale decompressione, proseguendo il monitoraggio delle funzioni vitali di base (utile se fattibile un controllo glicemico) e l’assistenza e le cure del caso.  

Una volta usciti dalla camera bisogna esaminare eventuali fattori scatenanti, e prose guire l’assistenza e il monitoraggio fino al completo recupero.  In genere non è necessario procedere ad accertamenti ulteriori o cure specifiche. È stata descritta l’utilizzo di un trattamento profilattico di 10 mmol di Mg2+ prima della sessione iperbarica, e 400 mg di vitamina E/die, iniziando alcuni giorni prima del trattamento, ma non è stato effettuato nessuno studio controllato per verificarne l’efficacia. 

Alcuni fattori influenzanti sono poi comuni nel paziente intensivo, come: l’uso conco mitante di steroidi, farmaci adrenergici, ormoni tiroidei, la febbre, la sepsi, un’acidosi respiratoria; viceversa farmaci sedativi o anestetici hanno un effetto protettivo. 

Take Home Message 

La crisi iperossica è un evento raro e non può essere prevenuta (ma può essere prevista). Non c’è un trattamento preventivo della crisi iperossica, ma i nostri comportamenti possono ridurre il disagio del paziente.  

Tutto il personale di un Centro Iperbarico, sanitario e tecnico, deve sapere cosa fare durante la manifestazione di tale evenienza. 

Azioni da intraprendere:  

Rimuovere immediatamente la maschera o interrompere l’erogazione dell’Ossigeno e sostituirlo con aria.  

Nel contempo allertare il personale all’esterno della Camera.  Proteggere il paziente da eventuali traumatismi da cadute.  Proteggere le vie aeree da soffocamento per caduta della lingua e trisma.  Posizionarlo in posizione di sicurezza, se fattibile con la logistica del momento.  Rimanere alla stessa batimetria in cui si è manifestata la crisi iperossica. Non cambiare la pressurizzazione. Solo quando la crisi si è risolta e il paziente è in respiro spontaneo valido, si deciderà se decomprimere lentamente la camera. Tenere conto che il semplice passaggio alla respirazione in aria comporta una riduzione di circa l’80% della FiO2 inspirata e di conseguenza della PaO2.

Come in tutte le emergenze (eventi preventivabili ma non prevedibili), bisogna tenere pronti all’interno della camera i cavi della monitorizzazione multiparametrica e un kit di rianimazione di base.  

Tutto il personale, sia sanitario che tecnico, deve essere addestrato nel Basic Life Sup port.  

Curare l’educazione del paziente: stigmatizzare sempre, durante la visita propedeutica alla terapia, l’importanza di riferire al personale qualunque sensazione di disagio debba intervenire prima, durante e dopo la seduta terapeutica, e segnalare qualunque modifica dello stato di salute, p.es.: iperpiressia o alterazioni della glicemia.  

Caso Clinico:  

Qui di seguito poniamo alcune immagini estrapolate da una ripresa video, che testimo nia sia la rapida insorgenza che il veloce recupero della crisi, grazie ad un’adeguata assistenza, frutto di un costante training.  

Seduta effettuata in urgenza per intossicazione da monossido di carbonio. Nessuna nota di disturbi neurologici o condizioni predisponenti al momento dell’anamnesi. La sintomatologia è iniziata 66 minuti dopo l’inizio della terapia.  

Figura 1:hh 09.18: precrisi. 

Figura 1: il paziente ha già effettuata senza problemi, a parte un lieve ritardo nella compensazione, gran parte della seduta (siamo a circa il minuto 66), non riferisce disagi di sorta.  

Figura 2: hh 09.19 inizio della crisi  

Figura 2: cominciano dei movimenti involontari, scambiati nei primi secondi dall’As sistente interno per innocui movimenti di stretching.

Figura 3: hh 09.20: Intervento dell’Assistente. 

Figure 3: Rapidamente (non è trascorso ancora un minuto) l’Assistente si accorge della reale natura dell’episodio provvedendo a: rimuovere la maschera ed iperestendere leg germente il capo in modo da mantenere pervie le vie aeree, allerta il resto del personale che sta conducendo la seduta, posiziona in sicurezza il paziente e monitora i principali parametri vitali. NON si avvia nessuna decompressione. 

Figura 4:hh 09.23: Risoluzione della crisi. 

Figura 4: l’emergenza è rapidamente rientrata: il paziente ha riacquistato coscienza, ma è ancora disorientato e confuso, seppure tranquillo: l’Assistente lo sorveglia mentre nel frattempo si è lentamente ritornati alla quota ambiente.  

Alla visita una volta usciti dalla camera non si sono riscontrati alterazioni significative dei parametri vitali, se non la completa amnesia sia dell’evento che dei minuti imme diatamente prima e dopo, una visita neurologica successiva non ha poi riscontrato ele menti degni di nota.  

Come si vede dai tempi indicati, fra insorgenza della crisi e sua fine sono passati circa 5 minuti, ed un completo recupero si è ottenuto in circa 15 minuti. Il paziente non ha riportato nessuna lesione, e non riferito nessun ricordo dell’evento.  

autori: Luca Patrignani, Stefano Mancosu, medici centro iperbarico PO Marino, Ca gliari, Alberto Ruggiu Responsabile Tecnico Camera Iperbarica 

Bibliografia  

Mathieu (ed.) Handbook on Hyperbaric Medicine 715–729
K.K.Jain Hyperbaric Medicine, Springer ed.
M. Bennet et al, Manuale di Medicina del Nuoto.
LINEE GUIDA S.I.M.S.I. (SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA SUBACQUEA E IPERBARICA) OTI – Controindicazioni ed effetti indesiderati (01.10.2018, www.simsi.it)