Ecografo Wireless: un “gadget” utile anche al Medico Iperbarico.
Foto 01
La Sardegna è storicamente una regione che ha sempre fatto dell’attività subacquea, sia amatoriale che lavorativa, una delle sue attrattive: si stima che nell’arco dei mesi estivi si giunga a circa 15.000.000 di presenze, quasi tutte dislocate sulle coste, che rapportate ai 1.600.000 abitanti stanziali, rappresenta una cifra certo importante.
Fra tutti questi turisti una quota importante è rappresentata da chi pratica immersioni ricreative di vario ordine e grado. A questi numeri va aggiunta la quota di immersioni lavorative a carattere sia civile che militare (circa 2/3 di tutte le servitù militari nazionali sono dislocate in Sardegna), ed il nostro Centro difatti collabora attivamente sia con i Corpi dello Stato dotati di Reparti sommozzatori, sia con le Forze Militari sia Nazionali che Estere, in occasione di esercitazioni ed attività addestrative a carattere subacqueo.
Non esistono dati riguardo l’effettivo numero di immersioni effettuate, sia a carattere militare (per ovvi motivi), che a carattere civile (anche per la mancanza di albi professionali idonei), ma si può presumere un aumento significativo durante il periodo estivo.
Il Centro Iperbarico dell’Ospedale Marino fin dall’inizio della sua attività si è posto come il centro di riferimento per il trattamento delle patologie iperbariche del Sud e Centro Sardegna (grazie agli sforzi del suo fondatore, il prof. Giancarlo Boero, e dei suoi successori, il dr. Paolo Castaldi e il dr. Cesare Iesu, veri e propri pionieri della Medicina Iperbarica sarda) per poi dal 2014 diventare l’unico Centro in grado di trattare tali patologie in emergenza-urgenza, causa il depotenziamento del Centro Iperbarico di LaMaddalena, ed il carattere ambulatoriale del Centro Iperbarico di Platamona (SS).
Attualmente la politica di riorganizzazione dell’ASL ha trasformato il centro in un servizio ambulatoriale, con ripercussioni su risorse, tempistiche, e risultati. La risposta del nostro Centro è stata creare uno stretto interfacciamento con i vari Pronti Soccorsi Regionali, compilando dei protocolli condivisi stringati ma comprendenti la diagnostica e terapia essenziali, prevedendo uno stretto contatto telefonico con il collega che gestisce “a distanza” le prime fasi del caso, e dotandoci per quanto possibile di diagnostica POC (point of care).
Esaminiamo qui il caso di un subacqueo presentatosi con manifestazioni di natura neurologica, i cui trattamenti sono stati mirati e su parametri clinici (visita clinica, punteggio ASIA Score) e su riscontri oggettivi: ecografia vescicale e toracica. In questo caso particolare ci è stato di grande aiuto poter disporre di una sonda ecografica palmare wireless.
In particolare vogliamo segnalare come lo studio ecografico, fino a poco tempo fa appannaggio o dei Medici esperti in Diagnostica delle Immagini, o di specialità ben precise (p.es: Ginecologia o Ostetricia), sia per la curva di apprendimento, sia per il costo e l’ingombro del macchinario, stia velocemente diventando accessibile a chiunque abbia accesso ad tablet o uno smartphone (il che vuol dire praticamente chiunque), aprendosi strada via via in ambiti assolutamente insospettati od in teoria preclusi (p.es.: l’ecografia polmonare).
Nel nostro caso, la possibilità di poter usare un sistema hand-held wireless, gentilmente fornitoci dalla Medica SrL (vedi Foto 01) ci ha permesso, in un setting ambulatoriale, di poter oggettivare, e di conseguenza trattare in maniera mirata, e poi monitorare nella sua evoluzione, il fenomeno di un globo vescicale in un caso di patologia da decompressione, globo vescicale peraltro assolutamente non avvertito dal paziente, ma sicuro segno di sofferenza del plesso sacrale, e parimenti di poter rapidamente escludere una potenziale complicanza pleuropolmonare (Pneumotorace in fase decompressiva).
Descrizione del caso clinico:
Uomo di anni 66, con importante esperienza subacquea sia professionale che amatoriale, un episodio diversi anni precedenti di PDD ad impronta neurologica (paraparesi), risoltasi autonomamente senza apparenti reliquati, buona salute complessiva (ipertensione arteriosa in trattamento) effettua in una mattina d’estate un immersione ricreativa a 47 metri in aria, inizio ore 9.30, termine ore 9.50, nelle acque antistanti il golfo di Cagliari.
All’emersione accusa parestesie a tronco arti superiori ed inferiori, cessati spontaneamente in circa 15’. Il paziente prosegue quindi l’escursione e rientra poi in città. Ma verso le ore 15 i sintomi si ripresentano: il paziente attende però fino alle 18 prima di rivolgersi ad uno dei Pronto Soccorso Cittadini, che grazie ai protocolli precedentemente elaborati con i medici del Nostro Centro, prendeva immediatamente in carico il paziente aggiudicandogli un codice “rosso” (per la nota imprevedibilità dell’evoluzione) assicurandogli così un percorso per quanto possibile facilitato (considerate anche le altre emergenze in corso e l’inevitabile contrazione delle risorse tipiche delle ore notturne), avviava una prima valutazione, impostava gli esami di base (valutazione cardiologica, Rx torace, ematochimica di base), avviava fluidoterapia endovenosa (500 ml di Soluzione Fisiologica in 20’ e prosecuzione a circa 200 ml/h), ossigenoterapia ad alti flussi (10 lt min, maschera con reservoir), e poneva in allerta il nostro Centro (situato in altro presidio cittadino, e strutturato ormai a carattere ambulatoriale), col quale rimaneva in stretto contatto telefonico. La sintomatologia rilevata in PS consisteva in: “parestesie, non ipoestesie arti superiori e inferiori, lamenta fini parestesie arti inferiori” (dal verbale di PS).
Giungeva quindi al nostro Centro verso le ore 23, con la seguente sintomatologia: alterazione del termotatto e della sensibilità superficiale su tutto l’emisoma di destra a partire da T3, forza complessiva 4/5 alla gamba dx, ma con deficit anche alla flessoestensione del piede sinistro, clonie spontanee agli arti inferiori, difficoltà alla stazione eretta (possibile con appoggio), impossibilità di marcia senza appoggio; il paziente peraltro riferisce che tali sintomi sono in lenta remissione da come è stato sottoposto, all’arrivo in PS, alla semplice ossigenoterapia. Si evince già da queste prime righe come i rilievi che emergono dal semplice esame obiettivo varino in base all’esperienza dell’esaminatore (senza nulla togliere alla professionalità del collega del Pronto Soccorso, sicuramente poco avvezzo ad esaminare approfonditamente un subacqueo con Patologia da Decompressione neurologica), e come una banale ossigenoterapia sia di per sé teapeutica.
Il medico di guardia del Centro Iperbarico, insospettito dalla componente neurologica, pur in lenta remissione, nonostante il paziente riferisse di aver ripetutamente urinato senza fastidio alcuno, eseguiva una ecografia vescicale utilizzando un ecografo wireless (il Centro, trasformato in servizio ambulatoriale, non ha più accesso nelle ore notturne e nei festivi a nessuna diagnostica esterna): si rilevava quindi un residuo post-minzionale di 200 ml (il ristagno fisiologico dovrebbe essere inferiore a 100 ml). (Vedi Foto 02).
Il paziente urinava quindi comprimendo attivamente il torchio addominale, ottenendo un ristagno di 50 ml (nella norma) (vedi Foto 03). Da rilevare che spesso danni “minori” coinvolgenti il plesso sacrale vengono frequentemente misconosciuti se la prima valutazione non è eseguita da personale esperto in patologie neurologiche, portando ad una involontaria sottovalutazione del caso.
Considerando l’impronta neurologica, l’interessamento del plesso sacrale, il notevole tempo intercorso fra esordio dei sintomi e trattamento, alle ore 24 si avviava una seduta US NAVY 6 modificata, di ore 7 e minuti 55 preferendo dare fin dall’inizio una cospicua dose di Ossigeno Iperbarico, pur rischiando un notevole carico di UPTD, al fine di bloccare e far retrocedere i fenomeni infiammatori ormai sicuramente in essere. Da segnalare che allo studio ecografico condotto sui vasi maggiori non erano state riscontrate immagini riferibili a bolle gassose.
Nel nostro Centro è inoltre in uso da tempo, grazie alla collaborazione con i colleghi neurologi della locale Unità Spinale Unipolare, effettuare la valutazione delle PDD a impronta neurologica tramite l’ASIA (American Spinal Injury Association) Score. Nel caso in esame l’ASIA iniziale era: Motorio 96 (50+46), Sensitivo 93 a dx e 112 a sin, contrazione anale volontaria presente (una sua assenza indica un danno importante del plesso sacrale). Si rammenta qui che un ASIA “normale” prevede un punteggio di 100 a livello motorio e di112 a livello sensitivo (vedi Scheda ASIA n°1).
Al termine della seduta si rilevava: scomparsa delle clonie, mantenimento della stazione eretta senza appoggio, forza 5/5 ai quattro arti, possibilità di marcia senza appoggio, riduzione come intensità ma non come estensione dei disturbi della sensibilità, e permaneva un ristagno post-minzionale, se pur ridotto (circa 100 ml) . Come rilevo occasionale, valori pressori ai limiti superiori della norma (160/100), che vengono segnalati ai colleghi del PS.
Veniva quindi rinviato presso il PS accettante per la necessaria Osservazione in ambiente protetto (il nostro Centro non ha la possibilità di effettuare ricoveri), dove proseguiva terapia idratante endovenosa e ossigenoterapia normobarica e eseguiva rivalutazione ed ottimizzazione della terapia cardiologica.
Il giorno successivo la sintomatologia rilevata alla visita di controllo consisteva in: riduzione come estensione, ora discesa a T6, e intensità della nota disestesia, nessun disturbo di forza o equilibrio, con ASIA Score: Motorio 100, Sensitivo 96 a dx e 112 a sin, e ristagno post-minzionale pressoché assente. Profilo pressorio nella norma (vedi scheda ASIA n° 2).
Veniva effettuata quindi una seduta con tabella US Navy 6 (durata 4h38’), al termine della quale il paziente segnalava la comparsa di un dolore trafittivo retrosternale occorso durante le ultime fasi della risalita. Non essendo presente in struttura una diagnostica radiologica (giorno festivo!), si effettuava rapidamente, sempre tramite la sonda “palmare”, un’ecografia del torace che mostrava un normale quadro sonografico e presenza dello “sliding” pleurico, con linee “B” perfettamente rappresentate per numero e aspetto in tutti i campi esplorati, escludendo così un eventuale pneumotorace. Si somministrava FANS con rapido beneficio e si rinviava al PS di competenza. Il torace di controllo confermava l’assenza di danni polmonari.
Successivamente venivano attuate sedute di richiamo più brevi (5 sedute, Tab.9 Us Navy), e al termine il paziente riferiva pieno recupero, con ritorno alla normalità sia dal punto di vista motorio che sensitivo, dimesso in 6° giornata (vedi scheda ASIA N°3), con consigliati integratori neurotrofici.
Al follow up di un mese dalla dimissione il paziente permaneva asintomatico, aveva ripreso le normali attività di vita quotidiana, non accusava disturbi legati alla sfera uro vescicale, ristagno vescicale nella norma; non aveva ripreso ancora nessuna attività acquatica. Era in attesa di effettuare una visita urologica di controllo, con valutazione della funzionalità prostatica, visto anche l’èta.
Si consigliava di proseguire con terapia con integratori neurotrofici, e riavviare, anche a scopo riabilitativo, attività acquatica in maniera graduale, p.es: nuoto in piscina o in acque confinate.
Punti di interesse: purtroppo il depotenziamento sanitario che da tempo sta colpendo a 360 gradi il Sistema Sanitario Nazionale esplica i suoi effetti complicando e ritardando l’assistenza anche in patologie rare ma potenzialmente invalidanti come la PDD, con alla fine un aggravio dei costi, spreco e mal utilizzo delle risorse residue.
In questo clima di ristrettezze e scarsità di risorse, la collaborazione diretta fra i vari professionisti, lo stilare protocolli condivisi, “spartani” nella loro struttura ma oculatamente costruiti mirando all’essenziale e al contenimento dei tempi garantendo però la massima sicurezza del paziente, sono stati la nostra risposta “a costo zero” all’emergenza subacquea.
L’utilizzo di device ad alta tecnologia ma paradossalmente di basso costo e facile utilizzo, come una sonda ecografica palmare wireless è stata di sicuro aiuto in questo particolare caso, permettendo diagnosi rapide direttamente al letto del paziente, evitando inutili trasferimenti presso altre strutture, sempre garantendo la massima sicurezza del paziente, a fronte di costi assolutamente risibili.
Take to Home Message:
stilare protocolli condivisi fra i vari operatori del Soccorso, curando la stringatezza ma senza derogare dalla sicurezza del paziente, permette di ridurre gli inevitabili tempi morti legati ad una parcellizzazione del Sistema Soccorso.
L’utilizzo di uno score validato come l’ASIA Score permette di avere rapidamente una valutazione semioggettiva, ripetibile, relativamente indipendente dall’operatore, quantificabile in termini numerici, di un quadro neurologico quantomai variabile quale quello della PDD a impronta neurologica.
L’uso di device palmari, a basso costo, con rapida curva di apprendimento (almeno nelle loro applicazioni basilari) permette di affrontare con serenità ed efficenza anche in setting ambulatoriali eventuali complicanze.
Si allega lo schema di protocollo condiviso tra il nostro Centro Iperbarico e i vari Pronto Soccorso elaborato dal nostro Centro, e periodicamente rivisto.
