L’Occlusione dell’Arteria Centrale della Retina (CRAO)

OSSIGENO TERAPIA IPERBARICA (OTI) NEL TRATTAMENTO DELL’OCCLUSIONE DELL’ARTERIA CENTRALE DELLA RETINA.

 

CRAO: di cosa si tratta?

L’occlusione dell’arteria centrale della retina (CRAO) è un’emergenza medica; la sua incidenza annuale è stimata essere di 1 caso ogni 100.000 abitanti.1  Esordisce con una improvvisa, rapida e grave perdita di visus da un occhio, ed è usualmente indolore.2

 

 

Cosa la provoca?

Il meccanismo fisiopatologico alla base è un ictus cerebrale; più nello specifico: è un danno di tipo embolico.

A partenza dal cuore, o da un qualsiasi altro distretto vascolare, l’embolo andrà selettivamente ad occludere l’arteria centrale della retina.

Si sa che il tessuto retinico ha bisogno di elevate quantità di Ossigeno. Il tessuto retinico ha sviluppato adattamenti del tutto unici che gli consentono sia di mantenere la piena trasparenza dell’asse visivo sia di soddisfare proprio quelle sue elevate esigenze metaboliche, necessarie per poter garantire quella funzione estremamente performante di un distretto così sensibile.

La CRAO è un evento che provoca un’improvvisa ischemia, ed un conseguente danno ipossico, alla retina. A quel punto le speranze e le capacità di recupero della funzione visiva sono condizionate dalla durata dell’ischemia distrettuale.3

 

Cosa ci dice la letteratura in merito?

La letteratura scientifica evidenzia che un soggetto con CRAO ha un rischio aumentato di sviluppare fenomeni ischemici in altri organi, in particolare al cervello.7

Fra le varie linee di trattamento, l’opzione Ossigeno Terapia Iperbarica ha dimostrato di poter garantire un pronto miglioramento dell’ossigenazione nelle aree colpite dal deficit di perfusione. L’OTI in questi casi è inoltre in grado di ridurre l’edema, e di migliorare la prognosi.8

Secondo Butler e Colleghi la migliore evidenza indica di iniziare OTI entro le 12 ore dalla diagnosi. 9

Pur essendoci accordo sull’efficacia di OTI nelle CRAO, restano tuttavia ancora da chiarire le tempistiche entro le quali iniziare la terapia.10 Studi su modelli animali hanno evidenziato come l’irreversibilità del danno ischemico della retina si manifesti dopo 97 minuti. La gravità del danno progredirebbe col passare del tempo, fino a un danno completo e permanente dopo 4 ore dall’evento acuto. Nel caso dell’uomo non vi sono ancora dati certi, anche se è stato comunque stimato un intervallo di 6-6.5 ore prima che il danno si renda irreversibile. E’ però da ricordare che potrebbero influire molto alcune variabili come la variabilità delle caratteristiche dei pazienti, il tipo di occlusione e la perfusione residua.4-6

 

Da lesione a guarigione – esempio di un caso trattato con OTI

 

Cosa fare allora?

Da questi dati si deduce come questa patologia debba essere trattata come una vera e propria emergenza oftalmologica e come essa necessariamente richieda un’attenta valutazione multidisciplinare per determinarne l’eziologia, migliorarne la prognosi e prevenire ulteriori eventi embolici in altri distretti.

Anche per quanto riguarda la durata delle singole sedute e il numero di queste non vi è un’evidenza certa.

In accordo con la Undersea and Hyperbaric Medical Society viene suggerito che il numero di sedute da effettuare venga valutato in base alla gravità della presentazione clinica, la durata dei sintomi e la risposta terapeutica.10

La 10a Consensus Conference di medicina iperbarica del 2016 ha raccomandato l’OTI per questa patologia con un livello di evidenza di tipo 2C.11 Questo ‘grading’ rappresenta una raccomandazione di un accettabile livello di evidenza, in assenza di trial clinici randomizzati ma con ampia letteratura a supporto, per quanto siano spesso dei case-report. 12

Secondo gli score di valutazione dell’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) l’OTI è classificata come indicazione di tipo 2b. Avrebbe quindi una efficacia non-conosciuta, non-chiara ed incerta, o non ben stabilita, ma ne viene confermato il razionale d’uso in questa patologia.13

Anche una recente review afferma che in caso di occlusione dell’arteria centrale della retina il ricorso all’OTI è sostenuto da una indicazione alquanto robusta.14 La review ricorda inoltre che la maggior parte degli studi suggerisce in questi casi almeno 8 sedute di OTI.

 

L’uso dell’OTI viene incoraggiato anche perchè, diversamente da altre linee di trattamento di questa patologia, l’OTI presenta interessanti vantaggi. In particolare possiede una ridotta invasività, per quanto sia una terapia sistemica, e sono pochi e modulabili gli effetti collaterali.

 

 

 Dott. Luigi Santarella

 

 

 

 

Per un maggiore approfondimento sul tema si rilancia ai link e riferimenti di letteratura qui di seguito.

 

Note bibliografiche —————————————————————————————————————————————————————-

  1. Leavitt JA, Larson TA, Hodge DO, Gullerud RE. The incidence of central retinal artery occlusion in Olmsted County Minnesota. Am J Ophthalmol. 2011;152(5):820–823. doi:10.1016/j.ajo.2011.05.0052
  2. Hayreh SS, Zimmerman MB. Central retinal artery occlusion: visual outcome. Am J Ophthalmol. 2005;140(3):376–391. doi:10.1016/j.ajo.2005.03.038
  3. Hertzog LM, Meyer GW, Carson S, Strauss MB, Hart GB. Central retinal artery occlusion treated with hyperbaric oxygen. J Hyperb Med. 1992;7:33–42.
  4. Hayreh SS, Zimmerman MB, Kimura A, Sanon A. Central retinal artery occlusion. Retinal survival time. Exp Eye Res. 2004;78 (3):723–736. doi:10.1016/S0014-4835(03)00214-85.
  5. Hayreh SS, Weingeist TA. Experimental occlusion of the central artery of the retina. IV: retinal tolerance time to acute ischaemia. Br J Ophthalmol. 1980;64(11):818–825. doi:10.1136/bjo.64.11.8186.
  6. Hadanny A, Maliar A, Fishlev G, et al. Reversibility of retinal ischemia due to central retinal artery occlusion by hyperbaric oxygen. Clin Ophthalmol. 2016;11:115–125. doi:10.2147/OPTH. S121307
  7. Golsari A, Bittersohl D, Cheng B, et al. Silent brain infarctions and leukoaraiosis in patients with retinal ischemia: a prospective single-center observational study. Stroke. 2017;48(5):1392–1396. doi:10.1161/STROKEAHA.117.016467
  8. Krott R, Heller R, Aisenbrey S, Bartz-Schmidt KU. Adjunctive hyperbaric oxygenation in macular edema of vascular origin. Undersea Hyperb Med. 2000;27(4):195–204.
  9. Butler FK, Hagan C, Murphy-Lavoie H. Hyperbaric oxygen therapy and the eye. Undersea Hyperb Med. 2008;35(5):333–387.
  10. Murphy-Lavoie H, Butler F, Hagan C. Central retinal artery occlusion treated with oxygen: a literature review and treatment algorithm. Undersea Hyperb Med. 2012;39(5):943–953.
  11. Mathieu D, Marroni A, Kot J. Tenth European consensus conference on hyperbaric medicine: recommendations for accepted and non-accepted clinical indications and practice of hyperbaric oxygen treatment. Diving Hyperb Med. 2017;47(3):24–32. doi:10.28920/ dhm47.2.131-132
  12. Zanon V, Costa M, Bergamo L, Garetto G, Bosco G. Disturbo della circolazione retinica ed ossigenoterapia iperbarica: presentazione di un caso. Medicina Subacquea e Iperbarica, 2007;29(3):15-17. Cliccare qui per il full-text
  13. Gibbons RJ, Smith S, Antman E. American College of Cardiology; American Heart Association. American College of Cardiology/ American Heart Association clinical practice guidelines: part I: where do they come from? Circulation. 2003;107(23):2979–2986. doi:10.1161/01.CIR.0000063682.20730.A5
  14. Ortega M, Fraile-Martinez O, García-Montero C , Callejón-Peláez E, Sáez MA, Álvarez-Mon MA, García-Honduvilla N, Monserrat J, Álvarez-Mon M, Bujan J and Canals ML. A General Overview on the Hyperbaric Oxygen Therapy: Applications, Mechanisms and Translational Opportunities. Medicina 2021;57:864. doi:10.3390/medicina57090864

Nota: Per i ben 81 riferimenti bibliografici che hanno condotto alla stesura delle indicazioni sul tema, nell’ambito della 14a Edizione delle Linee Guida dell’UHMS (Undersea & Hyperbaric Medical Society), vedi al link: https://www.uhms.org/images/UHMS-Reference-Material.pdf (capitolo 2A; pagine 20-22)

 

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