Una piccola lezione in medicina iperbarica ad un Giudice amministrativo

di Mariano Marmo

Pubblichiamo una simpatica lettera di Dick Clarke, Presidente della National Baromedical Service, e della National Board of Diving and Hyperbaric Medical Technology. (Columbia, Sud Carolina, U.S.A.)
La segnalazione di Clarke è un raffinato e breve scambio epistolare tra la figura di un noto esperto in materia quale lo stesso Clarke ed un Giudice amministrativo per una delicata questione di responsabilità medico-legale in campo assicurativo. In perfetto stile British, viene esercitato da due interlocutori il rinomato humor inglese che contrassegna chi, per natura e cultura , è portato a considerare con arguzia, ironia o anche sarcasmo, gli eventi della vita demolendo cariche sociali, drammaticità degli eventi ed ovvietà. Resta il fatto, ed è intellegibile nell’ultima parte dello scritto di Clarke, che il Giudice si serva di un proverbio definendosi “cane vecchio” per significare con grande autoironia, la sua sicura esperienza e paziente disponibilità ad imparare da altri.

E di questo, vi è da esserne certi. La sentenza non può essere che saggia e ponderata perché, per rimanere in tema di proverbi che si richiamano alla figura del “miglior amico dell’uomo”: cane vecchio, non abbaia invano!”

Il fatto esposto da Dick Clarke:

La NBS (National Baromedical Services, Inc) è stata recentemente coinvolta in un ricorso in appello per diniego di benefici per conto di un ospedale che aveva trattato una cistite da radioterapia di un assicurato (Medicare – Assicurazione) con ossigeno iperbarico. Le basi per il diniego dei benefici assicurativi erano che il paziente non aveva prima ricevuto le “cure standard”. Noi eravamo fortemente convinti che questa decisione non fosse corretta, perciò abbiamo deciso di presentare un ricorso che inizialmente non è stato accettato dalla procedura di riesame interna della “Medicare”. Abbiamo richiesto una riconsiderazione della decisione e così siamo stati rinviati ad una “Commissione del riesame” esterna che ha confermato la decisione dell’Ente assicurativo “Medicare”. Rimanevamo convinti della validità delle nostre posizioni e alla fine abbiamo portato il caso davanti a un Giudice amministrativo. Prima dell’udienza in appello il giudice mi aveva chiesto se potevo aiutarlo a capire perché la camera iperbarica venisse usata anche per curare pazienti diversi dai subacquei. Poiché mi era stato dato un preavviso di un paio di ore, ebbi il tempo di scrivere velocemente ciò che segue, poi rielaborato nella presente versione.     

 

Richard Dick Clarke
President of National Baromedical Services

Vostro Onore, dalla fine del 19° secolo ad oggi, la medicina iperbarica continua a rappresentare il trattamento standard indiscusso per gli incidenti da immersione/decompressione. 

Alla fine degli anni ’50 la camera iperbarica fu usata per la prima volta a sostegno degli interventi chirurgici a cuore aperto. Prima dell’era della macchina cuore-polmone, i chirurghi lottavano contro il tempo brevissimo in cui potevano fermare il cuore per effettuare l’intervento. In camera iperbarica il plasma sanguigno si carica così tanto di ossigeno che un cuore può essere fermato per un tempo notevolmente più lungo che alla normale pressione atmosferica. Importanti centri medici in questo paese e altrove hanno installato camere iperbariche proprio a questo scopo. Tuttavia, alla fine degli anni ’60 la macchina cuore-polmone era stata ormai perfezionata, aveva passato i controlli, poteva essere prodotta in massa e in breve tempo divenne un macchinario standard nella chirurgia cardiaca.

Tuttavia, il meccanismo terapeutico di iperossigenazione, esclusivo della camera iperbarica, non sarebbe andato perduto e fu presto adottato per trattare altri problemi ischemici acuti, tipo lembi cutanei a rischio, lesioni da schiacciamento degli arti, ustioni termiche, ecc.

Negli anni ’60 furono dimostrate le proprietà anti-microbiche dell’ossigeno iperbarico e la sua capacità di combattere le infezioni e da allora esso è diventato un utile supporto al trattamento della gangrena gassosa, della fascite necrotizzante e di alcune infezioni ossee.

 Il lavoro dei ricercatori della USAF a San Antonio, Texas ed altri studi iniziati negli anni ’70 hanno dimostrato che alcuni tipi di lesioni ulcerose beneficiavano della esposizione quotidiana alla camera iperbarica. Questa scoperta all’inizio si concentrò sui pazienti diabetici. Poco dopo, ancora grazie al lavoro pioneristico della   USAF, la guarigione delle ossa facciali, soprattutto della mandibola, danneggiate dalle radiazioni migliorò notevolmente grazie alla ossigenazione iperbarica.

Poiché gli effetti dannosi della radioterapia sui tessuti sani che circondano i tumori, non sono anatomicamente specifici, l’uso dell’ossigeno iperbarico cominciò ad essere impiegato anche altrove. La regione pelvica è un sito molto comune per questo tipo di danni. Nei decenni successivi, gli specialisti che trattano queste complicanze hanno sempre di più inviato i pazienti al servizio di medicina iperbarica, al punto che nel 2021 è sicuramente questo l’uso più comune della camera iperbarica.

Tuttavia, l’evidenza clinica, la così detta prova di efficacia, tardava ad arrivare nell’era moderna della medicina basata sulle evidenze. Questo in effetti è anche il caso di molte altre strategie di trattamento clinico.  Noi abbiamo cercato di ovviare a questa mancanza progettando ed implementando un trial clinico multicentrico. Alla fine questo ha prodotto la prima prova di efficacia di livello 1, detta prova di efficacia terapeutica, che è stata pubblicata nel 2008 in una importante rivista di radio-oncologia.  Riguardava la pelvi e specialmente il retto. È interessante che si trattasse anche del primo trial clinico formale che dimostrava che l’ossigeno iperbarico modificava la malattia. Il ‘trattamento standard’ tradizionale non cura la patologia sottostante senza la rimozione dell’organo compromesso. Al contrario, affronta solo i sintomi del paziente e i relativi risultati, per cui una successiva recidiva è un decorso clinico comune che richiede un altro ciclo di gestione sintomatica con probabile ulteriore recidiva. La medicina iperbarica in molti casi risolve la patologia sottostante, eliminando così questa frustrante sequenza di remissione-recidiva e i conseguenti costi infiniti a carico del sistema sanitario e la non ottimale qualità di vita del paziente. 

Vostro Onore, coloro che acquistano l’assicurazione sanitaria non hanno ancora afferrato questo concetto chiave la cui importanza terapeutica non può essere sottovalutata.

Come ho detto, il nostro studio ha riguardato il retto. Dato che il caso in esame oggi riguarda la vescica, mi pregio di informarla che una ricerca simile, riportata sulla rivista Lancet Oncology nel 2019, ha dimostrato la stessa efficacia e lo stesso effetto modificatore sulla malattia su una vescica danneggiata da radiazioni. Il gruppo di ricerca ha inoltre osservato che la risposta era migliore se i pazienti venivano esposti alla camera iperbarica tempestivamente. Quindi la pratica di usare la camera iperbarica solo dopo che tutti gli altri metodi di trattamento dei sintomi si sono dimostrati inefficaci contraddice i migliori risultati attuali e certamente non è nell’interesse del paziente.

Infine, Vostro Onore, e sempre in relazione al caso in esame, c’è un articolo del 2019 nel British Journal of Urology International, una fonte molto autorevole con quasi un secolo di storia editoriale, che ha fornito all’urologo delle interessantissime linee guida per la pratica clinica del trattamento di una vescica danneggiata, fra cui un algoritmo di gestione strutturato in maniera molto completa. È pertinente per l’udienza di oggi che tutti i dati dell’algoritmo, non importa quali segni e sintomi si presentino, portano alla conclusione che l’ossigeno iperbarico è un trattamento consolidativo

 

A questo punto il Giudice ha ammesso (dopo tali chiarimenti) che egli stesso fosse la prova vivente che: “è possibile insegnare nuovi trucchi a un cane vecchio!”.

Il tono informale del Suo commento, mi ha messo a mio agio e così gli ho risposto nella stessa vena leggera che ora, aveva i requisiti per l’ECL (l’equivalente legale della ECM).

Aspettiamo la sua decisione!

                                                                                   Dick Clarke 
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