COMSUBIN- caso clinico: La sincope da apnea prolungata

La sincope da apnea prolungata (shallow-water blackout). Caso clinico: decesso durante immersione in apnea.

Elaborato di: Giovanni Ruffino, Direttore del Servizio Sanitario del Raggruppamento Subacquei ed Incursori “Teseo Tesei”- Le Grazie di Portovenere (SP) – Marina Militare Italiana – Stefano Piccirilli, Ufficiale medico addetto alle camere iperbariche del Servizio Sanitario del Raggruppamento Subacquei ed Incursori “Teseo Tesei” ; Dott. Diego Cirillo, Medico Legale e delle Assicurazioni

Durante l’immersione in apnea il subacqueo può contare soltanto sull’ossigeno presente nel suo organismo che tende gradualmente a diminuire e analogamente incrementa l’anidride carbonica generata dall’attività metabolica dei vari tessuti. Proprio l’accumularsi di CO2 nel sangue stimolerà i centri bulbari cerebrali preposti alla respirazione; l’ipercapnia e l’ipossia indurranno la sincope con conseguente rapida perdita di coscienza, che va sotto il nome di sincope da apnea prolungata.

Casa clinico: uomo di razza euroasiatica, di età compresa tra i 20 e i 25 anni, lunghezza del soma 175 cm, rinvenuto sommerso, privo di vita, sul fondo di una piscina ove si era recato a nuotare. Dopo diversi minuti veniva avvistato il corpo del giovane sul fondo della piscina e, recuperato, veniva attivata la catena dei soccorsi; si iniziavano le manovre rianimatorie che risultavano inefficaci.

Apnea
L’apnea è un’interruzione volontaria degli atti respiratori. Durante tale sospensione del respiro il sangue continua a circolare attraverso i polmoni si libera della CO2 mentre lega l’ossigeno dell’aria alveolare: la CO2 incrementa notevolmente di concentrazione nell’aria alveolare per cui non è più possibile eliminarla: si va incontro ad un accumulo di questa nel sangue; nel frattempo l’ossigeno continua a diminuire.

L’organismo non tollererà a lungo tali variazioni di O2 e di CO2 con insorgenza in breve tempo di segni quali il desiderio impellente di respirare associato a frequenti contrazioni del diaframma. Ignorando volutamente questi segni, in breve tempo si manifesterà la sincope.

Sincope
La sincope viene definita come una perdita di coscienza transitoria associata all’incapacità di mantenere un adeguato tono posturale non necessario in acqua. L’esordio dell’evento sincopale è generalmente improvviso e il recupero spontaneo, completo e rapido. Come indicato nelle ultime linee guida della Società Europea di Cardiologia la sincope trova posto all’interno del gruppo delle perdite di coscienza transitorie (T-LOC) non traumatiche insieme alle forme comiziali, psicogene e altre forme rare di perdita di coscienza non sincopali come la cataplessia, l’eccessiva sonnolenza diurna etc…

Il meccanismo fisiopatologico sottostante è, come sottolineato nella definizione stessa di sincope, un’ipoperfusione cerebrale globale transitoria.

Esame autoptico Il cadavere presenta ipostasi non modificabili dopo digitopressione spinta nelle zone declivi del corpo, con rigidità in fase di iniziale risoluzione. Non segni di lesività esterna all’esame necroscopico.

L’esame istologico effettuato su campioni di encefalo, cuore e polmoni non rilevava la presenza di alterazioni anatomo-patologiche apprezzabili; in particolare nei campioni di tessuti polmonari prelevati su entrambi i polmoni, anche a livello sotto pleurico, non si evidenziavano diatomee; a livello alveolare non si apprezzavano depositi di materiale amorfo, ma rilevava un quadro compatibile con edema polmonare acuto.

Conclusioni medico-legali: le risultanze dell’esame autoptico depongono per una causa della morte determinata da una condizione ipossiemicaipercapnica prolungata. La causa è quella di una prolungata immersione in apnea e ciò è dimostrato dalla scarsa quantità di liquido nello stomaco, e nelle vie aeree. Istologicamente dall’assenza di diatomee e un quadro di edema polmonare acuto, compatibile con un arresto cardiaco e respiratorio repentino e una scarsa ingestione di liquido, forse parzialmente giustificabile con uno spasmo laringeo, ma verosimilmente determinata da un arresto respiratorio occorso al soggetto in condizioni di apnea prolungata.