Ossigenoterapia Iperbarica nella malattia di Buerger

CENTRO IPERBARICO DI PISA | Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana | 2023

Direttrice Dr.ssa Bertolini R.,Dott. Bergamasco S.,Dott.ssa Pagani E.,Dott.ssa Toma L.

La malattia di Buerger

La tromboangioite obliterante, nota anche come malattia di Buerger, è stata descritta per la prima volta nel 1908, a New York, da Leo Buerger, e successivamente nel suo libro The circulatory disturbances of the extremities, pubblicato a Philadelphia e Londra nel 1924.

Figura 1 : The circulatory disturbances of the extremities 1924 , London.

È una patologia che coinvolge i vasi di medio e piccolo calibro delle estremità, non su base aterosclerotica, ma infiammatoria. L’endoarterite infiammatoria è causa dello stato protrombotico, che determina i conseguenti fenomeni vaso-occlusivi. L’eziologia resta sconosciuta, ma è strettamente correlata al tabagismo. Colpisce prevalentemente soggetti di sesso maschile, di età fra i 20 e i 45 anni. Negli ultimi anni si nota un progressivo incremento dell’incidenza anche nei soggetti di sesso femminile, correlato alla più diffusa abitudine al fumo.

L’evoluzione della patologia permette di classificarla in tre fasi, acuta, subacuta e cronica, in base alle caratteristiche del trombo e della natura delle cellule
infiammatorie presenti. La fase acuta è caratterizzata da un trombo ipercellulare e infiammatorio, con minimo coinvolgimento infiammatorio della parete vascolare. Le cellule prevalenti nel sito di infiammazione sono i leucociti polimorfonucleati, che possono formare microascessi nel contesto del trombo. Durante la fase subacuta, l’infiammazione evolve in granulomatosi che porta ad organizzazione e ricanalizzazione del trombo. Infine, nella fase cronica, il trombo si stabilizza con fibrosi vascolare.

Anche se il fumo rimane il più importante fattore di rischio per questa patologia, la correlazione che ne sta alla base rimane poco chiara. Le cellule endoteliali
giocherebbero un ruolo nell’induzione e nella perpetuazione della risposta infiammatoria; la disfunzione endoteliale a sua volta si riflette in una compromissione
della vasodilatazione endotelio-dipendente.

Clinicamente, i sintomi iniziano con claudicatio, ed evolvono con dolore intenso a riposo fino alla comparsa di lesioni ischemiche causate dalla necrosi tessutale.

La diagnosi si basa principalmente sull’esclusione dei fattori di rischio di altre forme di vasculopatie occlusive, come l’aterosclerosi obliterante, la trombosi arteriosa traumatica, la sindrome da intrappolamento della arteria poplitea, le vasculopatie occludenti da lupus eritematoso o sclerodermia sistemica, o la malattia di Bechet.

Le alterazioni arteriografiche “a cavaturaccioli”, date dalle variazioni compensatorie dei vasa vasorum, non sono patognonomiche della malattia di Buerger.

La presenza di anomalie arteriografiche anche nel lato controlaterale a quello con le lesioni è tipico, perché la malattia generalmente non è limitata ad un singolo arto.

La prognosi è gravata da un rischio di amputazione degli arti coinvolti nel 25 % dei casi a 5 anni, del 38% a 10 anni e del 46% a 20 anni dalla diagnosi.

La terapia deve prevedere la cessazione del fumo di sigaretta, che comporta un importante miglioramento clinico ed abbatte i rischi di amputazione a lungo termine. L’approccio chirurgico di rivascolarizzazione spesso non è praticabile o risulta inefficace poiché a livello distale i vasi sono coinvolti in maniera diffusa dalla malattia. Il trattamento endovascolare è indaginoso, trattandosi di vasi che riguardano il circolo distale delle estremità. Il trattamento farmacologico preveda l’utilizzo di Prostacicline (PGI2) o analoghi, come l’Iloprost, è considerato il più efficace. Sono stati condotti studi sulla somministrazione di fattori di crescita, per incrementare la concentrazione di fattori angiogenici, favorenti la proliferazione cellulare endoteliale e la neoangiogenesi negli arti coinvolti dalla malattia; tuttavia, i numeri dei pazienti trattati rimangono ancora troppo esigui, e i risultati andrebbero confermati da studi randomizzati su larga scala. Anche i risultati ottenuti dalla simpaticectomia lombare o toracica non sono chiari, soprattutto per quanto riguarda l’efficacia a lungo termine. L’elettrostimolazione endomidollare viene utilizzata per la gestione del dolore neurogenico anche in pazienti con malattia di Buerger, selezionati in base ai rischi e benefici.

L’ossigenoterapia iperbarica (OTI) è descritta come opzione terapeutica adiuvante, in grado di contribuire alla guarigione delle ferite e prevenire il rischio di amputazione in pazienti con malattia di Buerger avanzata, grazie alla sua azione a livello sia locale sia sistemico. Localmente, induce incremento di fattori di crescita come quello vascolare endoteliale (VEGF) e l’ossido nitrico (NO) coinvolti nell’angiogenesi nei tessuti ischemici, e incrementa il gradiente di diffusione dell’ossigeno nelle sedi di ferita. Inoltre, la OTI riduce la pressione capillare e il trasferimento di fluido transcapillare e aumenta il riassorbimento di fluido extravascolare, riducendo l’edema delle estremità. A livello sistemico. La OTI stimola il rilascio di cellule staminali progenitrici midollari, riduce le citochine infiammatorie circolanti e incrementa l’attività fibroblastica, la produzione di collagene e l’azione di antibiotici.

Studi condotti negli ultimi anni mostrano come l’utilizzo della OTI, in associazione agli altri trattamenti, nei pazienti con malattia di Buerger con lesioni ischemiche e dolore severo alle estremità, comporta significativi miglioramenti in termini di riduzione della percentuale di amputazioni, guarigione delle ferite ischemiche e controllo del dolore.

CASO CLINICO

Ad aprile 2023, presso il centro iperbarico di Pisa, ci è stato presentato il caso di una paziente, femmina, di 43 anni, ricoverata presso la Unità Operativa di Reumatolgia per lesioni necrotiche delle falangi distali di I, II e III dito della mano destra, e del II e IV dito della mano sinistra.

Figura 2 Lesioni prima del trattamento OTI

Dalla anamnesi fisiologica emergeva una storia di fumo di 10 – 15 sigarette/die dall’età di 18 anni.

La paziente non riferiva nessun evento clinico significativo, se non la comparsa di fenomeno di Raynaud bilaterale da cica due anni, con lieve dolorabilità della durata di pochi minuti, solo durante i mesi freddi, per cui non aveva effettuato approfondimenti diagnostici.

Da circa 6 mesi, dopo esposizione al freddo in ambito lavorativo (nuova assegnazione lavorativa in celle frigorifere), riferiva comparsa di fissurazioni alle estremità con episodi dolorosi a poussè, progressivamente evoluti in dolorabilità continua.

La valutazione specialistica reumatologica escludeva malattia autoimmune sistemica, e veniva quindi inviata alla osservazione dei chirurghi vascolari. Al Doppler arterioso degli arti superiori veniva esclusa microangiopatia, e segnalata la presenza di piccoli trombi a livello dell’arcata palmare bilateralmente. In assenza di indicazioni chirurgiche veniva posta indicazione a terapia con EBPM.

Si osservava un’evoluzione delle lesioni necrotiche delle falangi distali, per cui, dopo depistage diagnostico, veniva inquadrata come malattia di Buerger, e iniziato iter terapeutico con Iloprost, e inviata al nostro centro per ossigenoterapia iperbarica.

Valutata presso il nostro centro iperbarico, la paziente è stata sottoposta ad un primo ciclo di 20 sedute di ossigenoterapia iperbarica a 2.5 bar per 90 minuti, di cui 80 minuti in respirazione di Ossigeno; in maniera continuativa, 5 giorni a settimana, per 4 settimane consecutive. Contestualmente, la paziente è stata seguita dall’ambulatorio della chirurgia della mano per escarectomia /medicazioni e dai colleghi reumatologi per il proseguimento della terapia con prostanoidi.

Figura 3 lesioni durante trattamento OTI

A distanza di un mese dalla fine del primo ciclo, abbiamo ripetuto otto sedute di mantenimento, con lo stesso profilo ossi-barometrico, al termine del quale le lesioni apparivano nettamente migliorate, e la paziente riferiva scomparsa del dolore e miglioramento funzionale, tanto da poter ricominciare l’attività lavorativa, per la quale veniva comunque proscritta dall’ambiente refrigerato.

Figura 4 lesioni al termine del trattamento OTI

CONCLUSIONI

Non esistono al momento attuale linee guida specifiche per il trattamento della malattia di Buerger. Le caratteristiche fisiopatologiche alla base di questa vasculopatia, che non coinvolge solo il circolo arterioso, ma il microcircolo distale delle estremità, con attivazione proinfiammatoria, sembrano essere la chiave per l’indicazione specifica alla ossigenoterapia iperbarica. In assenza di studi scientifici che possano dare un peso a questa indicazione, la letteratura e l’esperienza clinica sembrano dare risultati sperati in termini di miglioramento della qualità della vita, soprattutto quando integrata in modalità multidisciplinare.

Bibliografia
1. Dogus Hemsinli, Gokalp Altun, Safiye Tuba Kaplan, Furkan Yildirim, Gamze Cebi . Hyperbaric oxygen treatment in thromboangitiitis obliterans : a retrospective clinical audit 2018; Diving and Hyperbaric Medicine Volume 48 N.1.
2. Qaia E, Muco E, Hashmi MF. Buerger Disease 2023 ; StatPearls Publishing.
3. Ignacio J. Rivera-Chavarria, Jose D.Brenes-Gutierrez . Thromboangiitis obliterans ( Buerger’s disease )2016; Annals of Medicine and Surgery 79-82.
4. Naiem Nassiri , Vincent Lopez Rowe. Thromboangiitis Obliterans ( Buerger Disease ) 2022; Medscape.